1. ข้อมูลการเข้าสู่ระบบ
กลุ่มล่าม * :
ล่ามชุมชน   ล่ามภาษาอังกฤษ   ล่ามทีวี   ล่ามวิชาชีพ  
ชื่อ ภาษาไทย :
*
*
สกุล :
*
name :
*
*
surname :
*
การได้ยิน :
หูดี   หูหนวก   หูตึง
2. ข้อมูลส่วนตัว
เลขประจำตัวประชาชน :
- - - -
วันที่หมดอายุ :
ออกที่ :
วัน/เดือน/ปี เกิด :
เพศ :
ชาย
เชื้อชาติ :
สัญชาติ :
ศาสนา :
ระดับการศึกษาสูงสุด :
สถานภาพ :
โสด   สมรส   หม้าย   หย่าร้าง   อื่นๆ ( โปรดระบุ : )
ภูมิลำเนา :
*
3. ที่อยู่ปัจจุบัน
บ้านเลขที่ :
ซอย :
ถนน :
หมู่ที่/หมู่บ้าน :
จังหวัด :
เขต/อำเภอ :
แขวง/ตำบล :
รหัสไปรษณีย์ :
โทรศัพท์บ้าน :
มือถือ :
โทรสาร :
อีเมล (e-mail) :
4. อาชีพปัจจุบัน
ไม่ประกอบอาชีพ   ประกอบอาชีพ  
5. การฝึกอบรม
1. หลักสูตรล่ามภาษามือ :
ระยะเวลา :
หน่วยงาน/สถาบัน :
2. หลักสูตรล่ามภาษามือ :
ระยะเวลา :
หน่วยงาน/สถาบัน :
3. หลักสูตรล่ามภาษามือ :
ระยะเวลา :
หน่วยงาน/สถาบัน :
6. ประสบการณ์ในการเป็นล่ามภาษามือ
  ปี
  เดือน
7. ความสามารถในการใช้ภาษามือ (ตอบได้มากกว่า 1ข้อ)
ภาษามือไทย  
ภาษามือท้องถิ่น ภาคเหนือ   ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ   ภาคใต้   ภาคกลาง
ภาษามือต่างประเทศ :
8. ความสามารถในการแปลภาษามือ (ตอบได้มากกว่า 1ข้อ)
ภาษามือไทยเป็นภาษาพูดไทย  
ภาษาพูดไทยเป็นภาษามือไทย  
ภาษามือไทยเป็นภาษาท้องถิ่น  
ภาษาท้องถิ่น/ชุมชนเป็นภาษามือไทย  
ภาษามือไทยเป็นภาษาต่างประเทศ ระบุ :
ภาษาต่างประเทศเป็นภาษามือไทย ระบุ :
9. ลักษณะบริการแปลล่ามภาษามือที่พร้อมให้บริการ (ตอบได้มากกว่า 1ข้อ)
การบริการทางการแพทย์และการสาธารณสุข  
การสมัครงานหรือการติดต่อประสานงานด้านการประกอบอาชีพ  
การร้องทุกข์ การกล่าวโทษ หรือการเป็นพยานในชั้นพนักงานสอบสวน หรือพนักงานเจ้าหน้าที่ตามกฏหมายอื่น  
การเข้าร่วมสัมมนา หรือฝึกอบรม รวมทั้งเป็นผู้บรรยายทั้งหน่วยงานภาครัฐหรือองค์กรภาคเอกชนเป็นผู้จัดซึ่งมีคนพิการทางการได้ยินเข้าร่วมด้วย  
การติดต่อกับหน่วยงานภาครัฐและการขอรับบริการสาธารณะ ได้แก่  
         (ก) งานทะเบียนและบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรแสดงตนอื่นๆตามกฏหมายนอกจากนิติกรรมสัญญาและขออนุมัติหรืออนุญาตต่างๆ
         (ข) การขอความช่วยเหลือทางกฏหมาย การให้ปากคำต่อเจ้าพนักงานตามกฏหมายนอกจาก (๓) และไกล่เกลี่ยเพื่อระงับข้อพิพาทต่างๆ
         (ค) การขอรับบริการสาธารณะอื่น เพื่อสนองตอบความจำเป็นขั้นพื้นฐานของคนพิการและบุคคลในครอบครัว
10. พื้นที่ปฏิบัติงานในการให้บริการล่ามภาษามือ
จังหวัดที่1 :
จังหวัดที่2 :
จังหวัดที่3 :
จังหวัดที่4 :
จังหวัดที่5 :
11. อัพโหลดเอกสาร
(๑) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ๑ ฉบับ *
(๒) สำเนาทะเบียนบ้าน ๑ ฉบับ *
(๓) รูปถ่ายหน้าตรงไม่สวมหมวกและไม่ใส่แว่นตาดำ ขนาด ๑ นิ้ว *
(๔) สำเนาเอกสารแสดงการสำเร็จการศึกษาระดับสูงสุด (ถ้ามี)
(๕) สำเนาเอกสารแสดงการผ่านการศึกษาหรือฝึกอบรมเป็น "ล่ามภาษามือ" (ถ้ามี)
(๖) หนังสือรับรองจากหน่วยงาน องค์กรหรือบุคคลที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)
(๗) หนังสือยินยอมให้ปฏิบัติหน้าที่ล่ามภาษามือจากผู้ปกครอง (กรณียังไม่บรรลุนิติภาวะ)
(๘) ทะเบียนสมรส (กรณีอายุไม่ถึง ๒๐ ปี แต่บรรลุนิติภาวะโดยการสมรส)
(๙) เอกสารประกอบการเปลี่ยนชื่อ